Městský úřad Vizovice
Masarykovo náměstí 1007, 763 12 Vizovice, odbor dopravy a silničního hospodářství

                                                                              

Ž Á D O S T

o zrušení podmínění řidičského oprávnění dle § 98 zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích a o změnách některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů (zákon o silničním provozu)

Žádám tímto odbor dopravy a silničního hospodářství Městského úřadu ve Vizovicích o zrušení podmínění řidičského oprávnění …………………………………………………. podle  § 93 odst. 1 zákona o silničním provozu ze dne ……………………… č.j. ……………………………………, které nabylo právní moci dne ………………………..

Jméno a příjmení: ………………………………………………………… tel: ..………………………………..

Obvyklé bydliště na území ČR: …………………………………………………………………………………

Datum narození, místo narození: ………………………………………………………………………………

Rodné číslo: …………………………………… Číslo občanského průkazu: …………………………………

Posudek o zdravotní způsobilosti vydal/a: ..……………………………………….. dne: ………………………

Žádám o zrušení podmínění řidičského oprávnění: ……………………………………………………….

Datum: ………………………........                   Podpis …………………………………………

K žádosti musí být přiložen:

•	platný doklad totožnosti,
•	posudek o zdravotní způsobilosti vydaný posuzujícím lékařem, který nesmí být ke dni podání žádosti starší než 30 dní